Информационное согласие

Информированное согласие о передаче сведений в Государственное учреждение «ГУ территориальный центр социального обслуживания населения Московского р-на г. Брест» 

В соответствии с Законом Республики Беларусь «О социальном обслуживании» семейное неблагополучие, конфликты и жестокое обращение в семье являются основанием  для признания  семьи (граждан) нуждающейся  (нуждающимся) в социальной поддержке.

Государственное учреждение «ГУ территориальный центр социального обслуживания населения Московского р-на» (далее – ТЦСОН) оказывает гражданам (семьям), оказавшимся в трудной жизненной ситуации различные виды социальных услуг в соответствии с действующим  законодательством.

Вам предлагается подписать этот документ, если Вы столкнулись с проблемой насилия в семье. Подписывая его, Вы даете разрешение на передачу информации о Вас (фамилия, имя, отчество, контактная информация, краткое описание жизненной ситуации) сотрудникам ТЦСОН. Вся информация о клиенте и его семье, полученная сотрудником Центра, является конфиденциальной, то есть не подлежит разглашению третьим лицам. На основании этой информации специалист ТЦСОН сможет связаться с Вами наиболее удобным для Вас способом и предложить следующие виды социальных услуг: — психологическая помощь жертве насилия в семье и ее близким; — содействие в получении и оформлении всех видов льгот и гарантий, предусмотренных     законодательством (получение и восстановление необходимых документов, оформление льгот  и пособий и т.д.); — консультационно-информационные услуги; — социально-правовая помощь. 

Все услуги ТЦСОН  предоставляются БЕСПЛАТНО. Вы имеет право отказаться от услуг Центра на любом этапе. Отказ не повлияет на Ваше обслуживание в других учреждениях района, города и на выплату льгот, пособий и т. д.

 

ОБРАЗЕЦ

Я полностью ознакомилась с текстом данного информированного согласия.  Я добровольно даю согласие на передачу информации о себе в Центр и сообщаю о себе следующее:

Ф.И.О _____________________________________________________________________

Место жительства    ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон  _____________________________________________________

« ____» _____________ 20__ г.                            ________________________________

(подпись)

Информированное согласие принял

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и должность полностью)

Контактный телефон _________________________

 
свернуть